Insulin Pump를 구입하게 되었습니다

Insulin theraphy를 시작한지는 엄청나게 오래 되었지만, 이상하게 인슐린 펌프를 사용하고자 하는 동기가 별로 없었습니다. 당시에는 인슐린 펌프라고 해봐야, 자동 주입기 정도이지, 특별한 기능따위 있을리 없다는 생각이 들었고, 비쌀것 같은 생각이 많이 들었을 뿐만 아니라, 주렁 주렁 달린 튜브가 거추장 스러워 보였습니다. 

 

제가 T1D를 진단 받았을때의 회사는, 직원 개개인이 사무실을 가질수 있어서, 식사전 인슐린 주입이 별로 번거롭지 않았습니다. 문을 닫고 인슐린을 맞고, 식사를 하면 되었거든요. 이후에 여러 회사를 다니게 되었지만, 개인적인 장소를 가지는 것이 문제가 되지 않아, 인슐린 펜을 사용하는 것이 별로 힘들지 않았습니다. 

 

도시락을 가지고 다니던 예전에 비해 현재 회사에서는 동료들과 같이 식사를 자주 하고, 별도의 식당에서 식사를 하다보니, 식전에 인슐린을 주사 하는 것이 쉽지 않게 되었습니다. 그래서 고혈당에 노출되는 시간이 길어지고, 식사 자체도 여러가지 종류의 음식을 먹다보니, 식사에 포함된 탄수화물을 효과적으로 처리하는 것이 힘들어 졌습니다. 

 

Covid-19으로 집에 있는 기간동안 인슐린 펌프를 시도해 볼까 싶어, 의사와 펌프 준비를 같이 하게 되었습니다. 일단 펌프를 시작하기 위해서는 Diabetic educator와 필수적으로 2 session정도를 거쳐서 기본적인 사항을 알아야 한다고 합니다. 

 

첫번째 시간에는 Pump의 장단점에 대해서 간단히 소개를 하고, Personal profile에 해당하는 여러 사항들, 즉 Carb ratio, Correction Ratio, Bolus rate등등을 준비하게 됩니다. 그리고 educator가 여러가지 Pump 사용에 도움이 될 책자와, 각각의 기기들에 대한 소개를 해 줍니다. 

두번째 시간에는 사용할 펌프를 결정하게 되고, 주문을 하는 과정을 Educator가 도와 줬습니다. 

 

제가 고른 기기는 Tandem사의 Tslim X2란 기기입니다. 손바닥보다 작은 기기입니다. 별도의 카트리지에 3ml정도의 인슐린을 저장할수 있고, 카트리지를 3일 마다 교체하게 되어 있어서, 하루에 100unit까지 주입이 가능합니다. 

 

그림에 Dexcom G5와 같이 나란히 있는데, Dexcom transmitter의 혈당을 Tslim X2가 바로 받을 수 있어서, 소위 Hybrid Control Loop을 형성해서 Dexcom CGM에서 감지한 혈당 정보를 이용해 인슐린 주입을 자동적으로 조절하게 됩니다. 현재는 훨씬 정확한 Dexcom G6에서 신호를 받을 수 있어서, 목표 혈당에 아주 근접하게 유지시킬수 있다고 합니다. 이걸 Control IQ라고 부릅니다. 

 

몇일동안 사용해 보니, 목표 혈당 근처로 대체적으로 유지를 시켜 주는것 같습니다. FDA에서 이런 종류의 기능으로 승인받은 최초의 기기인 만큼, 아직까지는 독보적인 기능인것 같습니다. 원래 인슐린 펌프는 기기를 잘 다룰수 있는 13세 이상에서만 승인이 났지만, Tslim X2의 경우에는 6살 어린아이 까지 사용할수 있도록 승인되었다고 합니다. 

 

인슐린 펌프를 사용하고 보니, 다음과 같은 장점이 있네요. 

 

인슐린 펌프로서의 장점

1. 인슐린 효율이 높아짐: Diabetic educator의 언급으로는 Pump에서 공급하는 Insulin이 적어도 20% 더 효율이 높다는 말을 했습니다. Insulin 주사는 혈관에 직접 주사하는 것이 아니고, 지방층에 주입하게 되는데, 일부분 지방층에서 일부분 흡수가 됩니다. 주사 놓는 부위에 따라서 흡수가 많이 되기도 하고 작게 되기도 합니다. 복부에 주입하는 경우가 가장 효율이 높고, 팔이나, 다리등 다른 부위는 효율이 낮아서 더 높은 단위를 주사해야 합니다. 그리고 인슐린을 계속 주사하게 되면 피부가 변하게 되는데, 효율이 나빠지는 것은 물론이고, 그 분위에는 피부가 두꺼워지고 단단해져서 주사를 못 놓기도 합니다. 인슐린 펌프를 사용하는 경우, 이런 문제들이 줄어들어 효율이 높아지는 것 같습니다.

많은 양을 한꺼번에 주사해서 지방층에서 점진적으로 빠져 나가게 하는 주사와 달리, 펌프를 적은 양을 지속적으로 주사하므로 다른 방식으로 delivery가 되기 때문에 Pump의 바늘이 훨씬 더 깊은 층으로 들어 가는 것 같습니다. 만약 식사시 10unit이 이전에 필요했다면 지금은 8unit보다 더 적은 양이 필요하네요. 

 

2. Insulin의 통합

주사를 놓는 경우에는 Long acting즉, Lantu와 식사용 short acting 즉 Humalog을 복합적으로 사용하게 됩니다. 인슐린 펌프는 지속적으로 24시간 계속 주사를 놓는 것이 가능하므로 굳이 long acting insulin이 필요가 없습니다. 따라서 한가지 insulin만을 구입하면 됩니다. 이런 경우 비용적인 장점이 있게 되는데, 보험이 있다면 미국의 약값은, 약의 Quantity에 상관이 없이 일정한 금액을 부담하는 방식으로 되어 있습니다. 따라서 두가지의 약이 필요하면 약값이 두배가 됩니다. 한가지의 약을 두배로 사용하더라도 약값이 오르지는 않습니다. 게다가 Insulin vial의 가격은 Insulin pen보다 많이 저렴합니다. 

예를 들면, Insulin pen이 3개월치가 $90이라면 Vial은 훨씬 더 많은 양을 구입함에도 3개월에 $30로 줄어듭니다. Lantus는 구입하지 않아도 되니 그만큼 비용이 작아집니다. 

 

일반적인 인슐린 펌프가 주는 장점에 더해, Tslim X2의 장점은 다음과 같습니다. 

 

1. 외출의 편리함

만약 CGM을 사용하지 않고, 인슐린 요법을 사용하고 있다면 여행이나 외출을 위해서 챙겨야할 물품이 많아집니다. 그래서 T1D를 위한 Insulin bag에 많은 종류의 제품들이 있습니다. 주사기와 Vial, 그리고 Fingerstick meter까지 다 가지고 다닐수 있는 큰 가방부터, Insulin pen몇개만 넣을수 있는 작은 종류, 그리고 냉매가 포함된 많은 종류가 있습니다. 

인슐린 미터를 사용하다보니, 하루 단위의 외출은 아무것도 가지고 다닐게 없습니다. Insulin pump에 CGM 통신기능이 포함되어 있다보니, 혈당을 매 시간 감시할수 있습니다. 펌프에 인슐린이 포함되어 있다보니, 따라 가지고 다닐게 없네요. 이전에는 외출을 하더라도 인슐린을 깜빡하고 가지고 나가지 않았다면, 밖에서 아무것도 먹지 못하거나, 집으로 되돌아가서 Insulin bag을 가지고 나갈수 밖에 없었습니다. 지금은 그런 번거로움이 없네요. 

 

2. 낮은 혈당의 유지

당연히 Control IQ로 hybrid closed loop을 형성하므로, Meal insulin을 주사한 후에도 혈당이 높게 유지가 되면, 자동적으로 주사량을 높여서 혈당을 낮추게 됩니다. 따라서 혈당을 낮추기 위해서 추가적으로 인슐린 주사를 별도로 놓을 필요가 없습니다. 물론 식사후에 급속하게 높아지는 혈당을 따라잡기에는 역부족이고, Food bolus를 추가해야 합니다. 하지만 metabolism의 변화나, physical activity의 변화에 따른 혈당의 변화는 Control IQ로 충분히 극복 가능한것 같습니다. 저의 목표 혈당은 110으로 프로그램되어 있어서, 글을 쓰는 이 시점에도 111정도로 유지하고 있습니다. 

 

3. 일시적인 Profile의 수정

Control IQ의 부수적인 기능중의 하나로 Sleep과 Exercise기능이 있습니다. Exercise기능을 키게 되면 일시적으로 목표 혈당을 140으로 높여서, 140이하인 경우, 인슐린 공급을 중단하는 방식으로 높은 혈당을 유지해서 운동시 나타날수 있는 저혈당을 방지합니다. Sleep mode로 들어가게 되면, closed loop을 좀더 덜 민감하게 관리해서 급격한 저혈당을 방지하지만 목표 혈당 자체는 낮게 유지해서 수면을 취하는 동안 average A1c를 낮출수 있도록 해 줍니다. 

 

단점이라고 한다면, 일반적인 인슐린 펌프가 다 그렇지만, 펌프가 튜브로 몸에 연결되어 있어서 무척 걸리적 거립니다. 튜브가 엄청나게 긴것은 아니기 때문에, 바닥에 펌프를 내려다놓고 옷을 갈아 입을 정도는 아닙니다. 따라서 한손에 들고서 옷을 갈아 입는다던지 해야 하는데, 불가능한 것은 아니지만 걸리적 거립니다. 

 

이 튜부브를 없애는 방식의 제품이 이미 나와 있습니다. Omnipod이라고 하는 것인데, Insulin delivery device에 blueooth가 내장되어, 핸드폰 같이 생긴 전용 기기로 bluetooth신호를 보내어 insulin을 몸에 공급하게 됩니다. 단점이라고 한다면, 작은 바늘에 불과한 다른 인슐린 펌프에 비해, Ominpod의 크기는 상당히 커서, 튜브가 없어지는 단점은 있지만 그 자체로 상당히 큰 크기가 되어서 얼마나 도움이 될진 모르겠습니다. 

Omnipod system

그리고 Insulin delivery device는 보통 3일마다 교체하는데, 단순히 바늘과 튜브를 교체하는 다른 인슐린 펌프에 비해서 bluetooth, motor등등 복잡한 전자 기기를 교체해야 하므로 비용 부담이 큰것 같습니다. 

 

Insulin pump는 몸에 바늘을 꽂아서 insulin delivery를 하게 되는데, insulin delivery를 하는 부분에서 인슐린의 영향으로 지방이 형성되어 크게 덩어리지게 됩니다. 이걸 방지하기 위해서 3일에 한번씩 바늘의 위치를 바꿔야 합니다. 위치를 바꿀때 보통 인슐린도 재 충전하고 카트리지등 소모품을 바꾸게 됩니다. 예상외로 이런 소모품의 가격은 크게 비싸지 않은것 같습니다. Tandem Tslim X2의 경우, 한달 사용을 기준으로 보험없이 인터넷에서 구입할 수 있는 가격은 $150정도 되는것 같습니다. $1000가까이 되는 인슐린에 비하면 무척 낮은 금액입니다. 10년전에 비해서 낮아졌는지는 알수 없으나, 현 시점에서 T1D의 다른 소모품에 비해서 많이 비싼것은 아닌것 같습니다. Diabetes는 치명적인 질병은 아니나, 돈이 많이 들어가는 질환으로 비용적인 측면에서는 어쩔수 없는것 같습니다. 

Tslim X2 Cartridge

 

펌프 자체의 가격은 제조사 기준으로는 $8000정도 되는것 같으나, 보험사 할인이 $3500정도 되고, 보험사에서 90%를 커버하므로, 제가 부담해야 하는 금액은 $450정도였습니다. 한번 구입하면 4년 이내에 다른 제품을 다시 구입할 수 없습니다. 따라서 제조사에서는 4년내에 기계적인 고장은 warranty로 보장되는것 같습니다. 기계 자체의 품질은 좋아 보이나, 소형화를 위해서 내장된 배터리는 교체가 불가능하므로 4년이 지나면 무조건 교체를 해야 하는것 같습니다.