사람 사는 이야기

Insulin theraphy를 시작한지는 엄청나게 오래 되었지만, 이상하게 인슐린 펌프를 사용하고자 하는 동기가 별로 없었습니다. 당시에는 인슐린 펌프라고 해봐야, 자동 주입기 정도이지, 특별한 기능따위 있을리 없다는 생각이 들었고, 비쌀것 같은 생각이 많이 들었을 뿐만 아니라, 주렁 주렁 달린 튜브가 거추장 스러워 보였습니다. 

제가 T1D를 진단 받았을때의 회사는, 직원 개개인이 사무실을 가질수 있어서, 식사전 인슐린 주입이 별로 번거롭지 않았습니다. 문을 닫고 인슐린을 맞고, 식사를 하면 되었거든요. 이후에 여러 회사를 다니게 되었지만, 개인적인 장소를 가지는 것이 문제가 되지 않아, 인슐린 펜을 사용하는 것이 별로 힘들지 않았습니다. 

도시락을 가지고 다니던 예전에 비해 현재 회사에서는 동료들과 같이 식사를 자주 하고, 별도의 식당에서 식사를 하다보니, 식전에 인슐린을 주사 하는 것이 쉽지 않게 되었습니다. 그래서 고혈당에 노출되는 시간이 길어지고, 식사 자체도 여러가지 종류의 음식을 먹다보니, 식사에 포함된 탄수화물을 효과적으로 처리하는 것이 힘들어 졌습니다. 

Covid-19으로 집에 있는 기간동안 인슐린 펌프를 시도해 볼까 싶어, 의사와 펌프 준비를 같이 하게 되었습니다. 일단 펌프를 시작하기 위해서는 Diabetic educator와 필수적으로 2 session정도를 거쳐서 기본적인 사항을 알아야 한다고 합니다. 

첫번째 시간에는 Pump의 장단점에 대해서 간단히 소개를 하고, Personal profile에 해당하는 여러 사항들, 즉 Carb ratio, Correction Ratio, Bolus rate등등을 준비하게 됩니다. 그리고 educator가 여러가지 Pump 사용에 도움이 될 책자와, 각각의 기기들에 대한 소개를 해 줍니다. 

두번째 시간에는 사용할 펌프를 결정하게 되고, 주문을 하는 과정을 Educator가 도와 줬습니다. 

제가 고른 기기는 Tandem사의 Tslim X2란 기기입니다. 손바닥보다 작은 기기입니다. 별도의 카트리지에 3ml정도의 인슐린을 저장할수 있고, 카트리지를 3일 마다 교체하게 되어 있어서, 하루에 100unit까지 주입이 가능합니다. 

그림에 Dexcom G5와 같이 나란히 있는데, Dexcom transmitter의 혈당을 Tslim X2가 바로 받을 수 있어서, 소위 Hybrid Control Loop을 형성해서 Dexcom CGM에서 감지한 혈당 정보를 이용해 인슐린 주입을 자동적으로 조절하게 됩니다. 현재는 훨씬 정확한 Dexcom G6에서 신호를 받을 수 있어서, 목표 혈당에 아주 근접하게 유지시킬수 있다고 합니다. 이걸 Control IQ라고 부릅니다. 

몇일동안 사용해 보니, 목표 혈당 근처로 대체적으로 유지를 시켜 주는것 같습니다. FDA에서 이런 종류의 기능으로 승인받은 최초의 기기인 만큼, 아직까지는 독보적인 기능인것 같습니다. 원래 인슐린 펌프는 기기를 잘 다룰수 있는 13세 이상에서만 승인이 났지만, Tslim X2의 경우에는 6살 어린아이 까지 사용할수 있도록 승인되었다고 합니다. 

인슐린 펌프를 사용하고 보니, 다음과 같은 장점이 있네요. 

인슐린 펌프로서의 장점

1. 인슐린 효율이 높아짐: Diabetic educator의 언급으로는 Pump에서 공급하는 Insulin이 적어도 20% 더 효율이 높다는 말을 했습니다. Insulin 주사는 혈관에 직접 주사하는 것이 아니고, 지방층에 주입하게 되는데, 일부분 지방층에서 일부분 흡수가 됩니다. 주사 놓는 부위에 따라서 흡수가 많이 되기도 하고 작게 되기도 합니다. 복부에 주입하는 경우가 가장 효율이 높고, 팔이나, 다리등 다른 부위는 효율이 낮아서 더 높은 단위를 주사해야 합니다. 그리고 인슐린을 계속 주사하게 되면 피부가 변하게 되는데, 효율이 나빠지는 것은 물론이고, 그 분위에는 피부가 두꺼워지고 단단해져서 주사를 못 놓기도 합니다. 인슐린 펌프를 사용하는 경우, 이런 문제들이 줄어들어 효율이 높아지는 것 같습니다.

많은 양을 한꺼번에 주사해서 지방층에서 점진적으로 빠져 나가게 하는 주사와 달리, 펌프를 적은 양을 지속적으로 주사하므로 다른 방식으로 delivery가 되기 때문에 Pump의 바늘이 훨씬 더 깊은 층으로 들어 가는 것 같습니다. 만약 식사시 10unit이 이전에 필요했다면 지금은 8unit보다 더 적은 양이 필요하네요. 

2. Insulin의 통합

주사를 놓는 경우에는 Long acting즉, Lantu와 식사용 short acting 즉 Humalog을 복합적으로 사용하게 됩니다. 인슐린 펌프는 지속적으로 24시간 계속 주사를 놓는 것이 가능하므로 굳이 long acting insulin이 필요가 없습니다. 따라서 한가지 insulin만을 구입하면 됩니다. 이런 경우 비용적인 장점이 있게 되는데, 보험이 있다면 미국의 약값은, 약의 Quantity에 상관이 없이 일정한 금액을 부담하는 방식으로 되어 있습니다. 따라서 두가지의 약이 필요하면 약값이 두배가 됩니다. 한가지의 약을 두배로 사용하더라도 약값이 오르지는 않습니다. 게다가 Insulin vial의 가격은 Insulin pen보다 많이 저렴합니다. 

예를 들면, Insulin pen이 3개월치가 $90이라면 Vial은 훨씬 더 많은 양을 구입함에도 3개월에 $30로 줄어듭니다. Lantus는 구입하지 않아도 되니 그만큼 비용이 작아집니다. 

일반적인 인슐린 펌프가 주는 장점에 더해, Tslim X2의 장점은 다음과 같습니다. 

1. 외출의 편리함

만약 CGM을 사용하지 않고, 인슐린 요법을 사용하고 있다면 여행이나 외출을 위해서 챙겨야할 물품이 많아집니다. 그래서 T1D를 위한 Insulin bag에 많은 종류의 제품들이 있습니다. 주사기와 Vial, 그리고 Fingerstick meter까지 다 가지고 다닐수 있는 큰 가방부터, Insulin pen몇개만 넣을수 있는 작은 종류, 그리고 냉매가 포함된 많은 종류가 있습니다. 

인슐린 미터를 사용하다보니, 하루 단위의 외출은 아무것도 가지고 다닐게 없습니다. Insulin pump에 CGM 통신기능이 포함되어 있다보니, 혈당을 매 시간 감시할수 있습니다. 펌프에 인슐린이 포함되어 있다보니, 따라 가지고 다닐게 없네요. 이전에는 외출을 하더라도 인슐린을 깜빡하고 가지고 나가지 않았다면, 밖에서 아무것도 먹지 못하거나, 집으로 되돌아가서 Insulin bag을 가지고 나갈수 밖에 없었습니다. 지금은 그런 번거로움이 없네요. 

2. 낮은 혈당의 유지

당연히 Control IQ로 hybrid closed loop을 형성하므로, Meal insulin을 주사한 후에도 혈당이 높게 유지가 되면, 자동적으로 주사량을 높여서 혈당을 낮추게 됩니다. 따라서 혈당을 낮추기 위해서 추가적으로 인슐린 주사를 별도로 놓을 필요가 없습니다. 물론 식사후에 급속하게 높아지는 혈당을 따라잡기에는 역부족이고, Food bolus를 추가해야 합니다. 하지만 metabolism의 변화나, physical activity의 변화에 따른 혈당의 변화는 Control IQ로 충분히 극복 가능한것 같습니다. 저의 목표 혈당은 110으로 프로그램되어 있어서, 글을 쓰는 이 시점에도 111정도로 유지하고 있습니다. 

3. 일시적인 Profile의 수정

Control IQ의 부수적인 기능중의 하나로 Sleep과 Exercise기능이 있습니다. Exercise기능을 키게 되면 일시적으로 목표 혈당을 140으로 높여서, 140이하인 경우, 인슐린 공급을 중단하는 방식으로 높은 혈당을 유지해서 운동시 나타날수 있는 저혈당을 방지합니다. Sleep mode로 들어가게 되면, closed loop을 좀더 덜 민감하게 관리해서 급격한 저혈당을 방지하지만 목표 혈당 자체는 낮게 유지해서 수면을 취하는 동안 average A1c를 낮출수 있도록 해 줍니다. 

단점이라고 한다면, 일반적인 인슐린 펌프가 다 그렇지만, 펌프가 튜브로 몸에 연결되어 있어서 무척 걸리적 거립니다. 튜브가 엄청나게 긴것은 아니기 때문에, 바닥에 펌프를 내려다놓고 옷을 갈아 입을 정도는 아닙니다. 따라서 한손에 들고서 옷을 갈아 입는다던지 해야 하는데, 불가능한 것은 아니지만 걸리적 거립니다. 

이 튜부브를 없애는 방식의 제품이 이미 나와 있습니다. Omnipod이라고 하는 것인데, Insulin delivery device에 blueooth가 내장되어, 핸드폰 같이 생긴 전용 기기로 bluetooth신호를 보내어 insulin을 몸에 공급하게 됩니다. 단점이라고 한다면, 작은 바늘에 불과한 다른 인슐린 펌프에 비해, Ominpod의 크기는 상당히 커서, 튜브가 없어지는 단점은 있지만 그 자체로 상당히 큰 크기가 되어서 얼마나 도움이 될진 모르겠습니다. 

그리고 Insulin delivery device는 보통 3일마다 교체하는데, 단순히 바늘과 튜브를 교체하는 다른 인슐린 펌프에 비해서 bluetooth, motor등등 복잡한 전자 기기를 교체해야 하므로 비용 부담이 큰것 같습니다. 

Insulin pump는 몸에 바늘을 꽂아서 insulin delivery를 하게 되는데, insulin delivery를 하는 부분에서 인슐린의 영향으로 지방이 형성되어 크게 덩어리지게 됩니다. 이걸 방지하기 위해서 3일에 한번씩 바늘의 위치를 바꿔야 합니다. 위치를 바꿀때 보통 인슐린도 재 충전하고 카트리지등 소모품을 바꾸게 됩니다. 예상외로 이런 소모품의 가격은 크게 비싸지 않은것 같습니다. Tandem Tslim X2의 경우, 한달 사용을 기준으로 보험없이 인터넷에서 구입할 수 있는 가격은 $150정도 되는것 같습니다. $1000가까이 되는 인슐린에 비하면 무척 낮은 금액입니다. 10년전에 비해서 낮아졌는지는 알수 없으나, 현 시점에서 T1D의 다른 소모품에 비해서 많이 비싼것은 아닌것 같습니다. Diabetes는 치명적인 질병은 아니나, 돈이 많이 들어가는 질환으로 비용적인 측면에서는 어쩔수 없는것 같습니다. 

펌프 자체의 가격은 제조사 기준으로는 $8000정도 되는것 같으나, 보험사 할인이 $3500정도 되고, 보험사에서 90%를 커버하므로, 제가 부담해야 하는 금액은 $450정도였습니다. 한번 구입하면 4년 이내에 다른 제품을 다시 구입할 수 없습니다. 따라서 제조사에서는 4년내에 기계적인 고장은 warranty로 보장되는것 같습니다. 기계 자체의 품질은 좋아 보이나, 소형화를 위해서 내장된 배터리는 교체가 불가능하므로 4년이 지나면 무조건 교체를 해야 하는것 같습니다. 

Think like a pancreas는 Diabetic educator로 유명한 Gary Scheiner라는 사람이 쓴 글입니다. 저자는 type 1 당뇨 환자로, 대학 1학년때 당뇨로 진단을 받았습니다. 당시가 1985년인데, 초기에 막 인슐린 처방 요법이 개발될 때라고 합니다. 당시에는 요즘같은 혈당계도 없었고, 인슐린 펌프도 없었고, 속효성 인슐린도 없던 시기입니다. 저자의 표현으로, 당뇨를 관리하는 것은 두눈을 가린채, 꼬불 꼬불한 산길을 달리는 격이라는 말을 합니다. 

그 이후에, 관리법의 여러가지 발전이 있어서, 초기에는 0.5kg정도의 큰 크기를 가진 개인용 혈당개가 개발되어서 사용해 보기도 하고, 인슐린도 여러가지 타입, 그리고 Diabetic educator를 잘 만나서 당뇨 관리에 큰 도움을 받은후에 그것을 계기로 아예 본인이 당뇨 운동 생리학자가 되어 버리기로 결심하고 학위를 받은후, 전문분야로 삼게 됩니다. 

이후에 여러가지 처방과 관리 방법을 본인이 직접 체험해서 글을 작성한게 Thnk like a pancreas라는 책입니다. 2010년에 두번째 판이 나왔고, 10년동안에 당뇨 관리에 많은 변화가 있어서, 이번에 개정판을 내게 되었다고 합니다. 이 책이 당뇨 환자들에게 많은 도움이 될텐데, 한국에선 번역판이 없어서, 번역한 것을 티스토리에 올려볼까 합니다. 

IT기업의 경우, 재택 근무를 한다고 해도 크게 일정에 지장을 안 받는 경우가 많은데, Dexcom같은 의료기 업체는 그렇지 않은가 봅니다.

Dexcom G7의 Launch date이 적어도 6개월 정도는 연기가 될것 같다는군요. FDA approval을 위해서 임상 시험에 들어가야 하는데, 3상에서 테스트를 하기 위해선 의료기관에서 환자가 G7을 차고, 피를 뽑아가며 12시간동안 Dexcom과의 혈당 상관 관계를 확인하면서 테스트 해야 하는데, 현재로선 Clinic자체가 문을 닫았고, 다시 연다고 해도, 환자 2~3명이 Social distancing을 지켜가며 테스트를 할 수 밖에 없으니, 필요한 임상 시험 결과를 얻기 위해선 연기될 수 밖에는 없다는 군요.

이것과 관련된 것인지, 내년의 매출 가이드라인도 20%정도 증가를 예측하다가, 이 예측을 철회했다고 합니다. 많은 사용자들이 실직으로 인해서 보험을 잃게 되었고, Supply chain자체도 영향을 받을것인데다가, 신제품이 나오지 않으니, 어쩔수가 없나 봅니다.

특히나, G5나 G6는 Transmitter나 Sensor가 재 사용이 가능한 반면에, G7은 일회용이어서 재사용이 어렵기 때문에 매출 증대에 상당히 도움이 될 터였기 때문에 회사 입장에서는 아쉬울 것 같습니다.

저같은 사용자 입장에선 굳이 더 정확하지 않아도 되니, 어느정도 재사용이 용이한 현재가 더 좋을것 같습니다. 아무리 저렴하다고 해도, 내년되면 제품 가격을 올릴게 뻔한데, 돈 없으면 Amazon에서 구입 가능한 현재보다 나을리가 없죠.

요즘 미국 각주, 카운티에서는 re-opening을 위해서 분주히 움직이고 있습니다. 다만, 6개의 bay 지역 카운티는 좀더 조심스러워서 일단 이달 말까지 lock down입니다. 학교 같은 경우에는 연말까지 online source로 진행될것이라는 계획이 유력합니다.

언제까지 lockdown을 할수는 없을 것이고 조만간 열기는 해야 할텐데, contact tracing따위는 전혀 이뤄지고 있지 않아서, 많은 사람들이 걱정을 많이 하고 있습니다.

다만 제가 살고 있는 Contra Costa County의 경우, 선제적인 조치를 취하고 있는것 같은데요, 전 주민 대상으로 Covid-19 Test를 실시한다고 합니다. 제 County의 전 주민은 약 1.1M정도로, San Francisco시의 전 주민이 90만 정도인것에 비하면 꽤 큰 규모입니다.

온라인으로 신청을 받고, 실시를 하게 되면, 빠르기는 할텐데, 일단은 집집마다 전화 연락을 하는것 같습니다. 제 집에도 연락이 와서 다음주에 예약을 하였고, 한국식의 유명한 drive through방식으로 테스트를 한다고 하네요. 다만, 결과를 얻기까지는 아직도 시간이 걸리는 것 같습니다. 5일 정도 예상하고 있네요. Positive라면 전화 연락을 하고, Negative라면 별로 연락을 하지 않는다고 합니다.

실태 조사를 한 후, reopening에 참고한다고 하네요. 전 주민을 대상으로 하는 만큼 좀더 정확한 결과를 얻을수 있지 않을까 합니다. 현재까지 County내의 전체 cast는 1100명 정도로 인구에 비하면 많은 편이 아닌데요, 그것이 전부인지, 얼마나 많은 숨겨진 케이스가 나올지 기대됩니다.

이제 California도 4단계로 정상적인 상태로 되돌아가기 위한 Plan을 시작했습니다. 4단계는

1. Stage 1: 모든 식구들이 집에 있거나, 필수요원들만 밖에서 일하는 단계

2. Stage 2: 감염 위험이 낮은 직장들 즉, 공장이나, 학교, 유치원, 그리고 curbside pick-up방식의 소매점들 혹은, 직원들간의 간격을 띄울수는 없지만 위험을 낮추기 위해서 사무실 공간을 개조할수 있는 직장들

3. Stage 3: 감염 위험이 높은 직장들 즉, 미용실이나, 네일, 짐, 영화관 그리고 종교시설들

4. Stage 4: Stay-at-home order를 완전히 끝내면서, 콘서트나, 컨벤션, 그리고 많은 관중들을 동원하는 스포츠 이벤트

로 구성되어 있습니다. 금요일부터 low risk business를 열었으므로 현재는 Stage 1.5정도 되겠네요. 하지만 bay 지역은 stay-at-home order가 5월 31일까지 연장되어 아직 Stage 1입니다. California의 결정과는 별개로 Google, Facebook등의 회사들은 직원들이 원할 경우, 올 연말까지 재택 근무를 할 수 있도록 허용한다고 합니다. 아마, 대부분의 회사가 그렇게 되지 않을까 합니다.

Citrix등의 remote desktop apple들이 매우 발달되어 있고, WebEx등의 원격 회의 Solution들이 잘 되어 있어, 몇달 동안 집에서 업무를 해 보니, 많은 직원들이 여기에 매우 익숙해졌고, 오히려 근무 시간이 확대되는등 회사 입장에서도 환영할 만한 변화들이 있어서, 당분간은 이렇게 되지 않을까 합니다. 아직 백신도 없고 치료제도 제대로 없어서, 사무실을 오픈 했다가, 만약 회사내에서 감염이 되는 사태가 벌어진다면 아마 변호사들이 좋아할만한 여러가지 일이 생길테고, 사무실에는 의외로 50~60대 직원들이 많아서, 그분들이 목숨을 잃는 사태까지 벌어진다면 그 후폭풍을 감당하기가 쉽지 않을것 같습니다.

제 회사에서도 아직은 재택 근무를 연장한다는 HR담당의 메일이 있었습니다.

다만 오늘 오후에 밖에 나가보니, 엄청나게 많은 사람들이 보입니다. 마스크를 착용하지 않고 자전거를 타는 사람들도 많이 보이고, 길이 막히는 정도는 아니지만, 차들도 상당히 많이 늘었고, 식당들은 주문을 pick-up하려는 손님들로 계속 바쁘더군요.

아마, 당분간, 올해말까지는 대체로 이런식으로 지나가지 않을까 합니다. 제가 있는 카운티도 감염자가 1000명 까지 늘었고, contact tracing을 할수 있는 소프트웨어는 아직 나오지 않았으므로 효과적으로 감염을 막을수 있는 장치가 없는 셈이죠. 결국 알아서 조심하는 수밖에는 없을 것 같습니다.

손세정제나, Chlorine등은 약간 수급이 나아지는 것 같고, 저도 몇통 구입할 수 있었습니다. 마스크도 덴탈 마스크보단 천으로 된 걸 사용하는 사람들이 무척 많아졌습니다. N95는 전혀 구할수 없는 것 같고, 덴탈 마스크보다는 천으로 된걸 사용하는 사람들이 대부분인것 같네요. 저도 천 마스크에 PM2.5 필터를 넣어서 다니고 있습니다.

다른 비지니스도 타격이 크지만, 제일 큰 문제는 아이들인것 같네요. 아마 올해 말까지 집에서 있을수 밖에 없을 것 같은데, 학교에서도 재택 학습을 제대로 하지 못하고 있고, 선생들도 전혀 어떻게 해야 할지 감을 잡지 못하고 있습니다. 이미 학업 평가는 학점을 더 이상 메길수 없어서 pass/fail정도로만 판단한다고 하는데, 대학 입시는 어떻게 할수 있을지 궁금한적이 많네요.

이런 상황을 이전엔 전혀 겪어보지 못하다보니, 참 복잡합니다. 한국과 다르게 미국은, 정부나 어떤 higher authority에서 정한다고 속도감있게 진행하는 것이 아니라, 반대하는 측에서 소송을 건다거나, 반대청원을 하는 일이 많아서, 사람들의 의견을 모아 진행하는게 느리고, 신중하게 하다보니, 이렇게 시간을 다투는 일에서 참 진행이 느린것 같습니다.

Dexcom 6의 장점이 많긴 한데, 하나의 단점이라고 한다면, 배터리를 교환하기가 만만치 않다는 점입니다. 물론 배터리 교환을 염두에 두고 만들어진 제품도 아니고, 배터리 수명이 되면 재구매를 하도록 만들어 있습니다. G5로는 성공을 했는데 몇번 시도를 했음에도 계속 실패를 하고 말았습니다.

물론, 아마존에서 배터리를 교체한 채로, $160정도의 가격에 판매되는 Dexcom G6가 많은것을 보면 어떻게든 방법은 있나 봅니다. 그 중에서도 가장 발전된 형태의 해킹은 Lithium Ion배터리로의 교체가 아닌가 합니다.

영국에서 Lion Ion배터리로 교체를 해 주는 사람을 찾아서, 서로 연락을 주고 받은지 3달째, 배터리가 다 닳아서 더 이상 사용이 힘든 G6 transmitter와 약간의 대금을 지불하고서, 충전이 가능한 배터리와 주변 회로를 주문한지 2달만에, 제품을 받게 되었습니다.

충전을 할수 있는 조그만 케이블과 함께 도착했습니다. 충전 포트는 조그만 실리콘으로 막혀 있어서, 방수를 보장하게 됩니다. 꽤나 깔끔하게 정리가 되어 있어서 누군가 배터리를 교체 했다는 느낌은 들지 않습니다.

충전은 1.5시간 정도 걸린다고 하고, 한번 충전해서 30일 정도 사용한다고 하니, 용량이 큰 편은 아닌것 같습니다만, 보통 센서를 10일혹은 20일안에 교체를 하므로, 교체할때마다 충전한다고 생각하면 편할것 같습니다. Lithium battery가 보통 200회 정도의 충전은 보장하므로, 몇년동안은 transmitter구매가 필요없이 센서만 구매하면 될것 같습니다.

충전은 방수를 위한 실리콘 캡을 제거하고 전용 케이블을 통해서 하게 됩니다. 충전동안은 빨간 불이 켜지지만, 충전이 완료되면 이 불은 꺼지게 됩니다. 리튬 배터리는 일전 전압 밑으로 내려가게 되면 배터리가 망가지게 되므로, 주기적으로 충전을 해 줘야 한다고 안내가 되어 있습니다.

방금 충전후에 Resetter를 통해서 activation date을 바꿔봤는데 bluetooth 통신은 잘 되는 것 같습니다.

다만 Used transmitter가 Amazon에서 많아지다보니, Dexcom이 요즘 Prescription refill을 하는 방식을 바꿨습니다. 이전에는 센서와 Transmitter를 따로 구입할수 있었는데, 이젠 매일 일정한 금액을 주면 스케쥴에 따라 3개월마다는 Transmitter + Sensor를 보내주고, 두달동안은 Sensor만 보내줍니다. 금액이 차이가 나지 않으니까, Transmitter만 구매하지 않을 방법이 없어지는 셈입니다. 그리고, 1년동안 내야 하는 금액도 보험이전 금액으로는 $7000정도로 많이 올랐습니다. 아무래도 경쟁자가 약하다보니, 가격 결정권을 회사가 크게 쥐고 있는 셈입니다.

저는 가격이 올라도 어쩔수 없이 사용하겠지만 말입니다.